Einverständniserklärung der Erziehungsberechtigten

Bitte ausdrucken, ausfüllen und der Koordination übergeben bzw. nach Absprache einreichen.

Angaben zum/r Jugendlichen

Vorname, Nachname: _______________________________________________

Geburtsdatum / Geburtsjahr: _______________________________________

Adresse: _________________________________________________________

Telefon: _________________________________________________________

Einverständnis

Hiermit erkläre ich/wir als Erziehungsberechtigte(r), dass der/die oben genannte Jugendliche im Rahmen der Taschengeldbörse unterstützende Tätigkeiten bei Seniorinnen und Senioren übernehmen darf.

• Die Tätigkeiten werden über die Koordination vermittelt.
• Es werden keine gefährlichen Tätigkeiten und keine Pflegeleistungen durchgeführt.
• Termin- und Einsatzabsprachen erfolgen über/mit der Koordination.

Angaben Erziehungsberechtigte

Name (1): ________________________________________________________

Telefon (1): ______________________________________________________

Unterschrift (1): ________________________________________________

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Name (2) (optional): ______________________________________________

Telefon (2) (optional): ___________________________________________

Unterschrift (2) (optional): ______________________________________

Ort / Datum

Ort: ________________________________    Datum: ________________________________

Hinweis Datenschutz

Bitte nur notwendige Angaben machen. Die Daten werden ausschließlich für die Vermittlung und Koordination verwendet.